Nom des parents (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Nom et Prénom de l'enfant (obligatoire)

Date de naissance de l'enfant ou date prévue (obligatoire)

Date d'entrée en crèche souhaitée (obligatoire)

Emploi du père

Emploi de la mère

Revenus fiscal N-2 (obligatoire)

Horaires d'accueil souhaités :
Lundi de ...... à ...... Mardi de ...... à ...... Mercredi de ...... à ...... Jeudi de ...... à ...... Vendredi de ...... à ......

Jours d'accueil souhaités :
LundiMardiMercrediJeudiVendredi

Préférence du lieu :
Aux P'tits CannelésAux P'tits BouchonsLes deux

Votre message (obligatoire)

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